中国社科院近期出版的《2015年医疗卫生事业发展报告》指出，我国公立医院改革未达到预期目标，由于财政补助不足，公立医院公益性日益弱化。今年政府工作报告中也提出要扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革，并将在70%左右的地市开展分级诊疗试点。作为我国医疗体系的“主力军”，城市公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。记者近日采访了一线医护人员和有关专家，他们普遍认为，当前城市公立医院改革持续推进亟待破除“身份”障碍、以药养医“顽疾”和分级诊疗落地“三重困境”。

  编制魔咒如何破：放开编制，给医生身份“松绑”

  一直以来，编制是城市公立医院的一道光环，但随着多年的扩张，绝大多数公立医院的职工人数已大大超过编制人数，破除编制带来的“身份”障碍成为改革难点。

 “放开编制，给医生身份‘松绑’，有利于促进医疗资源合理配置”。四川省人民医院泌尿外科主任医师王东告诉记者，深化编制和人事制度改革，会倒逼医院改进管理和服务，激励医务人员提升服务水平和态度，让患者有更好的就医感受。

  海南省社会主义学院院长施耀忠认为，公立医院目前僵化的人事和薪酬制度，既是医生多点执业的“绊脚石”，也是医院管办分开的“拦路虎”。

  记者了解到，近年来，四川南充市建立了公立医院管理新模式，设立理事会、院务会、监事会，医院所有权和经营权相分离、管理权和监督权相制约、激励和约束机制相结合。

 “‘去编化’的核心就是建立现代化的医院管理体制。”四川雅安市人民医院副院长张德明说，医院管办分开，形成决策、执行、监督相互制衡的运行机制，将促使公立医院逐步成为充满活力的独立法人实体，更有利于医院发展。

  施耀忠说，对于“去编化”改革，打破编制所附着的“特权”，目前部分中老年在编医生因担忧退休后的医疗和养老问题心存顾虑，建议国家做好衔接工作，可以推行“新人新办法、老人老办法”。同时，医务人员编制“松绑”之后，还要做好两个配套改革，一是要给医生多点执业的自由，二是要提升医务人员劳动技术的价值，实施诊疗服务市场定价，保障医生收入。

  张德明建议，打破“身份”障碍，还需要国家给予公立医院相应的岗位设置和人员配置的自主权。

  医药分开如何解：给医院“去包袱”“增补偿”

  城市公立医院改革的重点之一是施行医药分开，专家认为，以药养医是一个长久以来存在的历史问题，要彻底根治该“顽疾”，亟待给医院“去包袱”、“增补偿”。

  张德明说，长期以来，由于政府投入不足，加之医疗服务收费价格低，药品加成收入成了医院补偿的主要渠道，这种补偿机制导致医院开的药越多、越贵收入就越多，增加了群众负担。取消药品加成后，可以有效降低群众药费负担。

  江西新余市是国家第二批城市公立医院改革试点城市。经常带儿子去医院的新余市民肖莉霞是改革后到医院就诊的第一批患者之一。她发现，改革后药价确实便宜了，比如以前卖33元的药品易坦静现在只要20多元，尽管儿科的专家号和诊疗费比以前增加了9元，但这9元全部由医保报销，所以改革还是让自己减少了开销。

  医药分开后，医院收入下降，如何保障医院改革积极性?湖北省恩施州卫生计划生育委员会主任高敬佩认为，为了切实促进医药分开真正实施，需要先为中西部地区、贫困地区的城市公立医院“去包袱”，将医药分开后的配套补偿政策落实到位。“比如，通过安排专项资金的形式，帮助化解其债务问题，提升公立医院改革的积极性。”

  近期卫生统计年鉴显示：截至2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占到52%。

  张德明认为，长期以来，公立医院无论是扩大规模还是改善软硬件设施，绝大部分投入主要依靠医院自筹资金解决，致使医院负债急速上升。取消药品加成以后，如果提高医疗服务价格不到位，政府补偿不足将导致公立医院在债务偿还能力方面雪上加霜。

  他建议进一步完善政府补助，通过改革支付方式、调整医疗价格服务等方式对城市公立医院进行补偿。

  药品从研发到患者手上要经过多个中间环节，切断其中不合理的利益链，也是医药分开的难点。致公党海南省委主委林方略认为，推行医药分开，不能成为形式上分开、实质上“合伙”。在对医生开处方环节的监管上，建议推行网络监控“大处方”管理机制。

  “每月开药金额排在前5%的医生，每张处方都要被分析，发现一张处方有问题，这个医生将面临处罚;药店售药环节也要加大监管，应对基本药品及价格进行公示，便于群众监督，发现违规加价行为，应严厉查处。”林方略说。

  分级诊疗如何落地：加大医保激励和约束

  城市公立医院是我国医疗体系的“主力军”，在促进分级诊疗落地方面也是改革的“排头兵”。

  日门诊量最高峰达18000人次、床位供不应求、大量患者在等待就诊……在四川大学华西医院，每天都是“人满为患”，连电梯口都排着长长的队伍，院门口更是成都交通最拥堵的区域。数据显示，去年该院门、急诊达491万人次，出院人次突破22万，手术超13万台。

  “城市公立医院容易形成对资源、人才和患者的‘虹吸现象’，在资源配置上形成‘倒三角形’格局。”张德明认为，目前，分级诊疗推进最大问题是医疗资源配置不尽合理，不同医疗卫生服务机构的功能定位不清，医疗卫生服务机构之间同质化竞争严重，缺乏分工协作的利益机制，城市公立医院缺乏分流患者到基层的内在动力。

  张德明说，基层医疗机构服务能力弱、全科医生水平低也严重影响了基层“健康守门人”作用的发挥，致使分级诊疗体系难以落实。

  记者了解到，以北京为例，基层医疗机构执业医师中全科医生的比例不足10%，远低于30%至60%国际平均水平。除了全科医生紧缺之外，医疗设备不足、药品种类有限、有效激励约束机制缺乏等因素也限制了基层医疗服务能力。

 “患者不信任基层医生，不去基层首诊，分级诊疗第一步就建立不起来。”张德明担忧地说。

  专家还建议，现有医保支付政策对约束居民合理就医的作用还不明显，对分级诊疗的引导力度还不够分量，希望加大医保激励和约束，完善分级诊疗的制度环境和框架。